1 - Introduction - notions générales
Les intoxications alimentaires représentent une cause fréquente de consultation en urgence, mais leur diagnostic est souvent difficile.
Quelques grands principes sont à retenir :
1) L'intoxication alimentaire est très souvent collective. Elle s'observe en même temps chez plusieurs membres d'une même famille, plusieurs convives d'un même repas, plusieurs sujets d'une collectivité (cantines, colonies de vacances, etc. ...)
2) Si la liste des produits alimentaires pouvant devenir toxiques est très longue, ce sont pratiquement toujours les mêmes accidents qui se rencontrent en France.
Les plus fréquents sont :
- les toxi infections à Salmonelles
- les toxi infections à staphylocoques
- les accidents dus aux champignons
- le botulisme.
3) Si les signes gastro-intestinaux sont souvent au premier plan (diarrhée, vomissements, douleurs abdominales), il n'en est pas toujours ainsi (exemple la symptomatologie neurologique du botulisme).
D'autre part, les troubles n'apparaissent pas forcément dans les heures qui suivent immédiatement le repas responsable. L'enquête sur les aliments ingérés devra donc porter sur les deux jours précédents l'apparition des signes d'intoxication.
On peut distinguer, dans un but de simplification deux types d'intoxications alimentaires :
a) celles que provoquent des aliments normalement comestibles, mais qui ont été contaminées (bactéries, produit chimique, parasites)
b) celles qui sont dues à des aliments vénéneux consommés par méprise.
Au cours de ce chapitre, nous n'aborderons pas les accidents dus à une susceptibilité particulière du sujet, telles les intolérances aux manifestations allergiques développées par certaines vis à vis de coquillages, de fraises, etc. ...
2 - Les Toxi infections alimentaires
Ce sont les accidents dus à des produits comestibles qui ont été infectés.
A - Les Salmonelloses
1) La maladie.
Ce sont les plus fréquentes des intoxications alimentaires, dues à la pullulation de microbes appelés Salmonella. La symptomatologie est presque exclusivement digestive.
- diarrhée aigüe
- douleurs abdominales
- vomissements
- fièvre pouvant conduire à une déshydratation sévère et à un état de collapsus.
Les aliments contaminés peuvent être la viande, les oeufs, les laitages, les légumes, abats, crèmes, gâteaux, poissons. Le délai d'apparition des signes est de 12 à 24 H après l'ingestion du produit contaminé. La Salmonellose est apportée par l'examen bactériologique des selles (coproculture). L'évolution est spontanément favorable mais celle-ci peut être grave, en particulier chez le nourrisson ou le vieillard très sensible à la déshydratation.
2) La prévention
Déclaration obligatoire au Service d'Hygiène de tous les cas diagnostiqués. Dépistage des porteurs de germes (rôle de l'examen de selles demandé dans le cadre du dépistage systématique des cuisiniers). Éviction des cantines des porteurs de germes dépistés, et traitement de ceux-ci.
Mais surtout LAVAGE DES MAINS OBLIGATOIRES AVANT CHAQUE REPAS et APRES LA SELLE (les matières fécales sont le mode habituel de contamination des aliments.)
Cuisson suffisante des aliments.
3) Le traitement
Chez l'adulte le traitement consiste en une antibiothérapie qui sera pratiquée de préférence après l'examen des selles. Une réhydratation abondante qui pourra nécessiter une hospitalisation chez le nourrisson ou le vieillard.
B - Intoxication par le staphylocoque
1) La maladie
Elle se révèle après un délai de 1 H à 4 H après le repas contaminé. Elle se traduit par :
- des vomissements abondants
- des diarrhées
- des douleurs abdominales
- absence de fièvre en général.
La maladie est due à la toxine produite par le staphylocoque qui est résistant aux sucs digestifs. Les aliments les plus fréquemment contaminés sont : la charcuterie (rillettes), les conserves (sardines), les pâtisseries et crèmes glacées, les chantilly.
La preuve de l'intoxication est apportée par l'examen bactériologique des aliments supposés contaminés. L'évolution est peu grave.
2) La Prévention
Déclaration obligatoire au service d'hygiène. La prévention est basée sur le dépistage systématique des porteurs de germes.
- recherche de furoncles sur les mains
- prélèvement de gorge.
Un porteur de germes devra être traité et le travail interrompu jusqu'à la fin du traitement. Hygiène des mains.
3) Le traitement
En général la maladie cèdera sans traitement particulier. Les boissons devront être abondantes.
C - Le botulisme
1) La maladie
Cette maladie qui avait presque disparu revient à l'ordre du jour du fait du développement des conserves familiales, fabriquées de façon plus ou moins correcte.
Elle est due à une toxine fabriquée par un microorganisme appelé "clostridium botulinum". Cette toxine est détruite par une cuisson à 80° pendant une heure. Elle n'est donc jamais présente dans les conserves industrielles qui sont stérilisées à 115°. Le délai d'apparition après ingestion de l'aliment contaminé est de 12 à 36 H.
La maladie débute par
- des troubles oculaires traduisant la paralysie des muscles de l'oeil (vision double).
- des difficultés pour avaler.
- des troubles respiratoires dus à la paralysie des muscles respiratoires.
- une diminution des sécrétions de salive et de larmes.
- absence de fièvre en général.
2) La prévention
Cuisson abondante et prolongée des conserves familiales.
3) Traitement
Hospitalisation indispensable en service de réanimation afin de surveiller l'apparition des troubles respiratoires.
Identification de la toxine (Institut Pasteur). Pour cela, essayez de retrouver et garder les aliments suspects. Sérum antibotulique spécifique.
D - Intoxications "histaminiques"
1) Les signes
La chair de certains poissons est riche en un produit appelé "histidine". Lorsque le poisson est mal vidé, n'est pas saigné immédiatement, ni mis rapidement au frais, des bactéries transforment l'histidine en histamine, substance susceptible de provoquer chez le consommateur du poisson une réaction allergique.
Les aliments les plus couramment incriminés sont, le thon frais, les sardines, la langouste, les crustacés.
Le délai d'apparition des premiers signes est de ½ H à 1 H après l'ingestion.
L'intoxication se traduit par :
- une sensation de malaise
- une vaso dilatation importante
- de l'urticaire.
2) Traitement
L'évolution est habituellement favorable avec un traitement adapté (antihistaminique) ; dans les intoxications graves, peut apparaitre un état de choc nécessitant des gestes de réanimation.
3) Prévention
Nettoyage soigneux des poissons, conservation au froid.
E - Les coquillages
1) Mytilisme
Intoxication alimentaire grave due à la présence d'une toxine dans le foie et le pancréas des moules lorsque celle-ci s'est nourrie avec du plancton infecté par certains microorganismes.
Après une incubation de 1 à 3 H, le consommateur est pris de vertiges, et éprouve une gène respiratoire. Hospitalisation obligatoire afin de surveiller, l'évolution.
2) Les huîtres
Peuvent être contaminées par le bacille de la typhoïde au des staphylocoques
3) Il faut rappeler la fréquence des hépatites virales de type A, transmises par les coquillages.
3 - Intoxications alimentaires d'origine chimique
Elles sont dues à la présence de produits chimiques destinés à protéger ou à conserver les aliments d'origine agricole, voire à celle d'additifs colorants ou aromatisants.
Ainsi des végétaux peuvent être contaminés par des organophosphorés, de laitages par des organochlorés qui ont été pulvérisés sur les fourrages.
Des cas d'intoxication au plomb (saturnisme) ont été décrits à la suite de la stagnation d'eau "dure" dans les conduites de plomb.
4 - Intoxications par les champignons
A - Généralités
Il existe en France, sur environ 3000 espèces de champignons connues, 20 à 30 espèces dangereuses, responsables de manifestations pathologiques variées.
L'intoxication la plus fréquente et malheureusement la plus grave est l'intoxication due à l'amanite phalloïde dont l'évolution est encore mortelle dans 60% des cas.
Il est nécessaire de rappeler un certain nombre de faits à bien connaitre :
Certains champignons sont régulièrement toxiques ; ils sont dits vénéneux. Mais la définition des champignons comestibles est plus difficile : des champignons réputés non dangereux peuvent donner des intoxications plus ou moins graves.
La toxicité chez l'homme n'est pas forcément la même que chez les animaux.
Certains facteurs interviennent dans le mécanisme de la gravité de l'intoxication.
Certaines toxines, détruites par la chaleur ne peuvent agir que si les champignons sont consommés crus.
Certains champignons comestibles deviennent dangereux s'ils sont trop âgés ou avariés.
Le mode de préparation culinaire peut influencer la toxicité : élimination de toxines détruites par la chaleur ou solubles dans l'eau.
Certaines intoxications sont collectives, mais dans certains cas tous les consommateurs du même plat ne sont pas intoxiqués (surtout dans les mélanges de champignons)
La gravité du tableau clinique dépend aussi du terrain sur lequel l'intoxication se développe : vieillards, enfants présentent souvent des tableaux plus graves.
Devant toute atteinte gastro-intestinale collective, survenant plus ou moins précocement après un repas comprenant des champignons, il faut penser au risque d'intoxication par ceux-ci, mais éliminer un autre type d'intoxication alimentaire, une intoxication au CO, une banale indigestion, etc.
Il faut tout faire pour tenter d'identifier l'espèce
* identification sur planche botanique.
* Etude des restes du plat.
* Recherche des spores du champignon dans les selles ou vomissements.
Le délai d'apparition des troubles permet souvent d'établir un pronostic de gravité :
INCUBATION LONGUE : GRAVITE
INCUBATION COURTE : BON PRONOSTIC EN GENERAL.
B - Les intoxications à incubation longue : L'AMANITE PHALLOIDE
Les premiers signes de l'intoxication vont apparaitre 24 à 48 H après l'ingestion des champignons. L'intoxication phalloïdienne est particulièrement fréquente en Europe et sa gravité est due à l'atteinte hépatique aigüe qu'elle provoque.
1) L'Amanite phalloïde
a) Caractéristiques
Le pied présente une volve, un anneau blanc entoure le pied, le chapeau présente des lamelles blanches et des spores blanches. Son dessus est de couleur variable : brun - blanc
b) La toxicité
La toxicité est due à des toxines pouvant être scindées en deux groupes
- La phalline, détruite par la chaleur et donc rarement en cause
- le groupe comprenant : la phalloïdine, la phalloïde, 3 amanitines non détruites par la chaleur, d'action lente.
Ces toxines se fixent de façon élective sur le foie de façon irréversible. Elles entrainent une hépatite toxique et des troubles au niveau du glycogène (d'où des hypoglycémies majeures).
c) Les signes
Lorsque les premiers symptômes apparaissent, l'intoxication est déjà bien avancée. Après une phase silencieuse de 12 à 48 H surviennent :
- des vomissements incessants,
- une diarrhée,
- des douleurs abdominales,
- des crampes musculaires
A ce tableau de gastroentérite s'associe une déshydratation majeure pouvant conduire à un état de choc aboutissant à la mort, avant même que les signes d'hépatite soient apparus.
L'atteinte hépatique se traduit par une hépatite aigüe entrainant des hémorragies digestives, des troubles neurologiques, des perturbations respiratoires. La mort survient souvent du fait des troubles hémorragiques, de l'hypoglycémie.
d) Le traitement
Hospitalisation en milieu de réanimation obligatoire.
Correction des troubles observés.
Exsanguino-transfusion.
2) L'amanite phalloïde provoque le tableau le plus grave mais il existe d'autres types d'amanites provoquant des troubles de pronostic un peu meilleur
- Amanite printanière,
- Amanite vireuse.
3) Autres champignons à incubation longue
- la lépiota helvéola
- l'entoloma lividium
donne un tableau voisin de celui déclenché par l'amanite phalloïde, mais non mortel en général.
Gyromitra esculenta (fausse morille) entraîne
- des diarrhées
- des troubles neurologiques
- une hépatite.
C - Les intoxications de délai d'apparition rapide
Survenant moins de 6 h après l'ingestion. Dus à de nombreuses espèces, ils sont très divers et réalisent des tableaux variés. Leur relative bénignité fait leur unité.
1) Syndrome Muscarinien ou sudorien
- Clitocybe Déalbata.
- Inocybe patouillard.
Provoquent une intoxication due à la muscarine qu'ils contiennent. Les signes surviennent 15min à 3 h après l'ingestion et se manifestent par
- une augmentation des larmes,
- une augmentation de la salive,
- une augmentation de la sudation,
- des douleurs abdominales,
- un ralentissement du coeur,
- une vision floue,
- des pupilles serrées (myosis)
- un essoufflement.
La guérison est obtenue par l'injection d'atropine si on est sûr du diagnostic.
2) Syndrome myesatropinien
- Amanite tue-mouche.
- Amanite panthérina
2 à 3 h après l'ingestion, apparition de troubles digestifs, mais surtout d'épisodes d'agitation, de confusion mentale, de crises hallucinatoires, parfois de crises convulsives.
L'hospitalisation est nécessaire. La guérison est habituelle.
3) Syndrome dysentérique = gastroentérite aigüe.
De nombreux champignons entrainent ce type d'atteinte. Le traitement est celui d'une gastroentérite banale.
CONCLUSION
- Le ramassage des champignons doit être accompagné de prudence.
- La seule façon d'éviter l'intoxication est une identification correcte du produit de ramassage.
- Il faut cueillir le champignon en entier.
- Le transport d'un malade suspect d'intoxication par les champignons doit être fait obligatoirement en ambulance de réanimation.
