INTRODUCTION
La noyade est une asphyxie aigüe par inondation alvéolaire consécutive à une immersion ou à une submersion.
Malgré le développement des secours médicalisés, la noyade reste un accident grave, dont la mortalité est élevée. Les premiers soins sont primordiaux, et une bonne connaissance des méthodes de ventilation et du massage cardiaque externe est fondamentale.
La noyade est un accident fréquent. Elle occasionne 140.000 morts par an dans le monde, 3000 à 4000 décès annuels en France. Elle est particulièrement fréquente chez les enfants et les adultes jeunes.
Le noyé va poser en fait 2 problèmes :
- celui de l'urgence vraie = Il s'agit de sortir le noyé de l'eau le plus vite possible et d'entamer les gestes de secourisme immédiatement.
- Celui de sa réanimation si le noyé est vivant après les gestes de secourisme et les soins d'urgence pratiqués par le médecin. Le noyé est à la merci de complications pulmonaires pendant 48 à 72 heures après l'accident. La surveillance médicale intensive est donc nécessaire, d'où le principe de l'hospitalisation systématique de tous les noyés.
1 - LES CAUSES DE LA NOYADE
0n peut classer les noyades en 2 catégories d'égale fréquence.
- les noyades "primitives", accidentelles
- les noyades secondaires.
A - La noyade primitive
Elle représente 50% des noyades et y est exposé aussi bien le nageur expérimenté par épuisement, que le non-nageur par son incapacité technique. Les noyades se produisent :
* À la maison = dans les baignoires "électrocution associée fréquente "
* Les petits enfants laissés sans surveillance en sont les principales victimes.
*À proximité du domicile (mares, puits, bassins décoratifs, piscines privées) dont le développement va grandissant. Le plus souvent ces lieux sont mal signalés. Les enfants sont, là aussi, des victimes de choix.
*Au cours des accidents de circulation, lors de la chute des véhicules dans l'eau, la victime, souvent polytraumatisée, ne peut se dégager de l'habitacle.
* Dans les piscines, lieux de baignades divers, lacs, parc d'attraction et de loisirs, surveillés ou non.
* Dans le cadre de tentative de suicide (ou associé à une intoxication médicamenteuse).
* Au cours des naufrages alors que les embarcations ne respectent pas les mesures élémentaires de sécurité (Passagers sans gilet de sécurité, gilet de sécurité inefficace car non fermé - traumatisme associé en voile surtout).
* Au cours des jeux d'eau (planche à voile, pédalo etc...)
B - La noyade secondaire
Elle résulte d'une réaction pathologique de l'organisme longtemps appelée hydrocution par analogie avec l'électrocution, elle indique le caractère brutal de l'accident. Elle touche tous les nageurs, y compris les sauveteurs.
La noyade est un phénomène secondaire. La mort ne survient généralement que parce que le sujet est dans l'eau. Le même accident hors de l'eau n'aurait pas entraîné le décès. Les causes les plus fréquentes de noyade secondaire sont représentées par :
1 - les crises d'épilepsie
La comitialité représente une contre indication formelle à la pratique de la natation. En effet les reflets lumineux provoqués par le soleil ou une autre source lumineuse sur l'eau vont stimuler les centres cérébraux très sensibles des épileptiques et déclencher les crises pouvant entrainer la noyade.
2 - La tétanie
La tétanie va provoquer des fourmillements dans les membres et des contractures musculaires pouvant gêner la natation. Les crises de tétanie sont favorisées par l'hyperventilation et l'alcalose respiratoire qu'elle entraine.
3 - L'hypoglycémie
Elle est rapide du fait du jeûne très fréquent avant la baignade, de l'effort musculaire, et de la lutte contre le froid qui sera mis en route même si l'eau semble "bonne".
Elle est accentuée par la prise de boissons alcoolisées. Autant un gros repas est déconseillé avant la baignade, autant il faut redouter le jeûne absolu, source d'hypoglycémie qui entrainera la perte de connaissance et la noyade
4 - La syncope rhino pharyngolaryngée.
Elle est provoquée par l'inhalation d'eau au niveau des voies aériennes supérieures. C'est la classique "tasse" qui peut entrainer des spasmes laryngés, un ictus laryngé accompagné de quintes de toux, ou l'inondation bronchique par inspiration réflexe alors que le sujet a la tête dans l'eau.
5 - Les accidents allergiques
Allergie à l'eau qui se manifeste par l'apparition de plaques d'urticaire, de démangeaisons dès le contact avec l'eau froide. Ce phénomène précède parfois un choc thermo différentiel.
Allergie aux algues
Allergies aux animaux marins (méduses - vives)
6 - Les autres accidents
N'importe quel nageur peut être victime alors qu'il est dans l'eau, en train d'effectuer un effort d'une nécrose myocardique, d'un accident vasculaire cérébral.
C - Les accidents de la plongée
La plongée sous-marine est un sport qui se développe de plus en plus. La noyade pourra présenter les mêmes causes que chez le nageur qui ne plonge pas, avec quelques causes particulières cependant.
- l'hypoglycémie et l'hypothermie sont plus importantes, car les eaux sont froides en profondeur. Le port de la combinaison de plongée adaptée doit permettre la lutte contre ces phénomènes.
- Le barotraumatisme qui entraine des douleurs très vives au niveau de la tête.
- syncope lors de la manoeuvre de Valsalva
- alcalose hypocapnique par hyperventilation surtout chez le débutant qui ne sait pas respirer correctement dans son tuba ou son embout buccal.
- hypercapnie par hypoventilation liée à un tuba trop long ou branché sur le masque, responsable d'un espace mort trop important.
- Mouvements respiratoires réflexes, incontrôlables après une apnée prolongée.
- Défection au niveau du matériel
- intoxication par des impuretés contenues dans les gaz comprimés.
- crise d'essoufflement
- accident lié à la perte du masque, au coincement du plongeur dans des rochers ou des algues.
- surpression pulmonaire
- accidents de décompression due à une remontée trop rapide (non-respect des tables de plongée).
2 - MECANISME DE LA NOYADE
Nous étudierons les phases de la noyade observées au cours de la noyade primitive, puis les conséquences de l'arrivée d'eau au niveau des alvéoles pulmonaires, et les troubles de ventilation engendrés par la présence de l'eau.
A - Les phases de la noyade
Les phases ont été observées chez le chien et durent chacune 1 minute environ.
1 - une phase d'apnée réflexe avec fermeture de la glotte, responsable d'un ralentissement cardiaque important et d'une chute de tension artérielle.
2 - une phase de reprise de la respiration qui se fait de façon anarchique, du fait de l'hypercapnie consécutive à l'apnée. Cette reprise respiratoire s'accompagne d'une pénétration d'eau dans les alvéoles pulmonaires, d'une hypertension artérielle, d'une tachycardie et de la perte de connaissance.
3 - une phase d'arrêt respiratoire qui va entrainer l'anoxie, la cyanose (noyés bleus), et une diminution de l'activité cardiaque progressive aboutissant à
4 - l'arrêt cardiaque Dans le cas de la noyade secondaire, la défaillance cardiaque est le plus souvent à l'origine de l'accident et l'inondation trachéo bronchique est alors limitée. C'est le noyé "blanc".
Cette chronologie des faits rend compte du temps limite d'efficacité des manoeuvres de survie. Selon LARTIGUE il y a
- 95% de chances de survie après 1 minute d'immersion
- 90% après 2 min
- 75% après 3 min
- 50% après 4 min
- 25% après 5 min
- 1% après 6 min
Mais ces limites sont augmentées par l'hypothermie. En effet le froid augmente les possibilités de survie du cerveau et des autres tissus de façon importante, en diminuant leur consommation d'oxygène. En cas de chute dans de l'eau glacée, les limites peuvent atteindre 30 à 40 min.
L'hypothermie simule parfaitement l'état de mort. Le secouriste ne devra donc jamais considérer le noyé qui vient d'être sorti de l'eau comme mort. Il devra immédiatement entreprendre les manoeuvres de réanimation. Seul le médecin pourra décider de l'arrêt de celle- ci.
B - Les conséquences de l'introduction d'eau dans les poumons
1 - Ancienne théorie
Les conséquences de l'inondation des alvéoles ont été étudiées chez le chien dès 1947 et chez l'homme en 1955 et 1959. Ces études ont montré l'importance de l'osmolarité de l'eau inhalée (c'est à dire de la salinité).
Ces études ont dominé la physiologie de la noyade pendant de nombreuses années, mais doivent actuellement être très nuancées.
a) noyade en eau de mer
L'eau de Mer est quatre fois plus hypertonique que le plasma, et de ce fait provoque un appel d'eau plasmatique dans l'alvéole pulmonaire. Il en résulte :
- Une noyade "interne" par inondation de l'alvéole par du plasma et un œdème pulmonaire.
- Une hypovolémie du fait de cette fuite du plasma au niveau du poumon avec une hémoconcentration, une élévation des protéines, du sodium (Na) du Chlore (CI), du potassium (K). Ces modifications du sang entraineraient des troubles du rythme Cardiaque.
b) noyade en eau douce
L'eau douce est moins "salée" que le plasma. Le passage d'eau va se faire des alvéoles vers les vaisseaux sanguins. Il en résulte une hypervolémie avec une hémodilution considérable, une hypotonicité du plasma qui va entrainer une hémolyse et une hyperkaliémie par libération du potassium contenu dans les globules rouges qui ont éclaté. Cette hyperkaliémie entrainerait, liée à l'anoxie, à l'hypothermie, à l'acidose une fibrillation ventriculaire. L'augmentation de la masse sanguine circulante serait responsable d'un oedème pulmonaire; mais en fait l'eau s'accumule surtout au niveau des poumons.
2 - Nouvelle théorie
En fait cette distinction entre noyade en eau douce et noyade en eau de mer n'est pas aussi nette que ne voudrait cette théorie. Quel que soit le type de noyade, l'oedème pulmonaire fait l'unicité du problème à traiter, et il s'agit d'un oedème provoqué par l'altération du surfactant qui tapisse normalement l'alvéole pulmonaire. Une fois le surfactant détruit la membrane représentée par l'unité (membrane de l'alvéole + membrane du capillaire sanguin) aie désorganisé. La paroi de l'alvéole est lésée. Les échanges de liquides n'obéissent plus à la loi de l'osmose, mais se font de façon anarchique. C'est cet oedème par destruction de l'alvéole qui fait la gravité de la noyade, car il va évoluer vers une cicatrisation "fibreuse" à l'origine d'une insuffisance respiratoire, qui se développera dans les jours suivants la noyade. Le malade va devenir de plus en plus difficile à ventiler et l'évolution se fera alors vers la mort, souvent précédée de surinfection pulmonaire.
3 - Noyades en piscine
La noyade en piscine est une noyade en eau douce aggravée par la présence de chlore qui réalise une agression supplémentaire, aggravant ainsi l'oedème pulmonaire.
4 - Retentissement sur la ventilation de la présence d'eau dans les poumons
La présence d'eau va entrainer des troubles importants de ventilation. Le poumon va devenir plus "rigide". La disparition du surfactant entraine une fermeture des alvéoles pulmonaires. Le noyé va donc être difficile à ventiler, car il faudra vaincre les résistances opposées par le poumon. De plus, l'oedème pulmonaire gêne le passage de l'oxygène de l'alvéole vers le capillaire sanguin, l'hypoxie sera constante
C - L'hypothermie
Le refroidissement est 25 fois plus rapide dans l'eau que dans l'air. La température centrale s'abaisse d'autant plus rapidement que l'eau est froide et que l'anoxie provoque une diminution de la chaleur tissulaire. Cependant, cette hypothermie joue un rôle protecteur du cerveau.
3 - LE BILAN FACE AU NOYE
Ce bilan est capital ; il doit être réalisé rapidement, car il ne doit pas retarder la mise en route du traitement.
A - Examen des fonctions vitales
1 - Le Coeur
- Recherche des pouls au niveau des gros troncs (carotide- fémorale), et en périphérie
- Mesure de la fréquence cardiaque
- Le coeur est-il régulier ou non ?
- Mesure de TA
- Coloration des ongles
2 - La respiration
- La victime respire-t-elle ou non ?
- Noter l'encombrement
- Noter la cyanose
3 - Examen neurologique
- Appréciation du niveau de conscience
- Etude des pupilles et de leur réaction à la lumière.
B - Les lésions associées
Elles peuvent être multiples à type de fracture au niveau de la colonne ou du crâne. Le noyé devra donc être manipulé avec précautions.
4 - LES SOINS AU NOYE
SORTIR LE NOYE DE L"EAU LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE mais le sauveteur doit rester prudent pour lui-même.
A - Dès sa sortie de l'eau le noyé est conscient
Ce malade sera cependant hospitalisé et surveillé en milieu hospitalier 24 à 48 heures. Les complications pulmonaires, infectieux surtout, n'étant pas rares. Un bilan radiologique sera pratiqué. (Une étude de 1964 montrait que 18% des noyés arrivés conscients à l'hôpital, décédaient dans les jours suivants...)
B - À la sortie de l'eau le noyé est semi-conscient, confus, obnubilé, mais réagit à la douleur et obéit aux ordres.
Ce malade sera oxygéné pendant le transfert qui devra être médicalisé. Les soins médicaux seront débutés dès cette phase. Les complications respiratoires ne sont pas rares. L'hospitalisation s'impose.
C - Le noyé dès sa sortie de l'eau est en arrêt respiratoire et circulatoire.
Les soins doivent être entrepris immédiatement. Ces gestes conditionnent le pronostic vital. Chaque seconde compte.
L'appel aux secours médicalisés est immédiat.
1 -Assurer une oxygénation parfaite.
Liberté des voies aériennes supérieures : enlever tout ce qui se trouve dans la bouche = dentier, corps étranger, aspiration des vomissements.
La pratique de la position déclive est à déconseiller dans la mesure où l'on dispose de matériel d'aspiration. En effet la position déclive peut faire éliminer un peu d'eau, mais aussi va provoquer chez le sujet inconscient des régurgitations du contenu gastrique très acide. Lors des premières insufflations, ce liquide gastrique, même en très faible quantité, va être projeté dans les bronches et aggraver les lésions pulmonaires. Ceci n'existe plus quand le malade est intubé.
Une canule de MAYO sera mise en place
Les insufflations se feront en oxygène pur sur un noyé installé à plat, tète en extension modérée et surtout mâchoire luxée afin de dégager complètement la filière trachéale.
Si le secouriste ne dispose pas de matériel, il pratiquera le bouche à bouche. Les méthodes manuelles sont à éliminer du fait de leur peu d'efficacité.
2 - Pratiquer le massage cardiaque externe (M.C.E)
Le MCE va permettre de suppléer à l'inefficacité du coeur, mais il ne fait pas "repartir le coeur".
Le MCE sera toujours associé à une méthode de ventilation. Il ne sert à rien d'assurer une circulation du sang si celui-ci n'est pas oxygéné.
La perception d'un pouls au niveau de l'artère fémorale et la disparition de la cyanose, atteste de l'inefficacité des gestes de réanimation.
Ces soins ne doivent en aucun cas être arrêtés jusqu'à l'arrivée des secours spécialisés.
3 - L'Hypothermie
Elle va permettre parfois des réanimations spectaculaires malgré un temps d'immersion prolongé. Lorsqu'on sort un noyé de l'eau, le fait que son coeur ne batte plus et que ses pupilles soient fixes et dilatées ne signifie pas obligatoirement qu'il est définitivement mort. Il ne faut donc ne pas réchauffer par des frictions, le noyer.
Le noyé ne sera pas déplacé avant d'avoir récupéré une activité cardiaque spontanée (après médicalisation). Le massage cardiaque sur brancard se déplaçant ou à bord d'un véhicule en mouvement ne doit plus se voir.
5 - LE TRANSPORT DE LA VICTIME
Le noyé sera déplacé après une mise en condition correcte par un médecin :
- monitorage cardiaque
- intubation et ventilation assistée si nécessaire. Dans les autres cas, oxygénation simple au masque.
- Mise en place d'une voie veineuse fiable, centrale de préférence.
- administration de drogues diverses (alcalinisation- adrénaline) destinées à faire repartir le coeur.
- mise en place d'une sonde gastrique
- traitement éventuel des lésions associées
- barbituriques pour protéger le cerveau.
Le transport sera effectué à vitesse régulière afin de limiter l'aggravation imputable à la mobilisation de ces malades fragiles. Le véhicule sera arrêté si un MCE est à nouveau nécessaire.
L'hospitalisation sera réalisée en milieu de réanimation
